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南京市劳动和社会保障局关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》的通知

作者:法律资料网 时间:2024-07-25 18:02:31  浏览:9895   来源:法律资料网
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南京市劳动和社会保障局关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》的通知

江苏省南京市劳动和社会保障局


关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》的通知


市各定点医疗机构、定点零售药店、各有关单位:



为加强城镇职工基本医疗保险基金管理,规范市医疗保险结算管理中心与定点医疗机构、定点零售药店和参保单位的结算关系,根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》,特制定《南京市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》,现印发给你们,请遵照执行。

二ООО年十一月二十四日

南京市城镇职工基本医疗保险

费用结算管理暂行办法

第一条 南京市医疗保险结算管理中心(以下简称“医保中心”)按照“以收定支、收支平衡”的原则,有效控制、合理使用基本医疗保险基金。

第二条 基本医疗保险医疗费用结算范围是指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用。

第三条 基本医疗保险费用暂按下列方式结算:

1、个人帐户支付的医疗费用,由医保中心与定点医疗机构和定点零售药店按实结算。

2、统筹基金支付的住院医疗费用、门诊特定项目医疗费用,由医保中心与定点医疗机构按总额控制和服务单元相结合的办法进行考核结算。

参保人员住院期间需转院治疗的,其符合规定的医疗费用,由医保中心与转出医院结算。

3、长期住外参保人员门诊医疗费用,由参保人员自付。住院和门诊特定项目医疗费用,由单位按规定定期与医保中心结算。

4、临时外出参保人员的急症抢救住院医疗费用,由单位按规定定期与医保中心结算。

第四条 定点医疗机构的总额控制指标和服务单元标准按以下因素综合确定,并可根据实际运行状况作适当调整:

1、参保职工的医疗需求总量和就医倾向;

2、定点医疗机构当期参保人员实际就诊、住院数量;

3、同期同等级定点医疗机构的平均医疗费用水平;

4、不合理因素。

第五条 医保中心每年度第一个月与定点医疗机构签定协议明确服务单元标准和当年统筹基金支付的总额控制指标,同时确定门诊病人住院率、药品收入占医疗总收入比重、投诉率、外转率等考核指标。

第六条 医保中心按各定点医疗机构服务单元量和单元标准进行结算。在定点医疗机构住院的参保人员,人均住院费用低于单元标准,按当期实际费用结算;高于单元标准,按单元标准结算。

第七条 定点医疗机构、定点零售药店每月结报的医疗费用,医保中心按核定费用的90%进行结算,剩余部分年终根据考核情况相应拨付。

第八条 定点医疗机构在每月5日前,将上期《定点医疗机构医疗费用核拨表》和出院参保病人医疗费用明细清单等资料报送医保中心;定点零售药店在每月5日前将《定点零售药店参保人员购药费用核拨表》报送医保中心,医保中心审核后10日内拨付费用。

临时外出人员的急症抢救住院医疗费用和长期住外参保人员的住院医疗费用,由单位持参保人员的病历摘要、出院记录(复印件)、费用明细清单及有关票据原件与医保中心结算。

第九条 医保中心应加强基本医疗保险费用的审核管理,建立日常检查和不定期抽查相结合的制度。

1、对于定点医疗机构按结算期报送的参保人员住院费用明细清单,结算时抽查审核量不得低于10%,抽查中发现的违规费用,按抽查的比例放大扣除。

2、劳动保障行政部门定期会同卫生、药品监督、物价等部门对定点医疗机构和定点零售药店的医药费用进行联合检查。检查中发现的违规费用,由定点医疗机构或定点零售药店承担,相关费用退还给医保中心或参保人员,并给予相应处罚。

第十条 对于预留的10%费用,医保中心次年初根据定点医疗机构和定点零售药店考核的结果相应拨付。

1、定点医疗机构和定点零售药店各项考核指标均符合规定,全额拨付每月结算预留的10%费用;考核指标有一项或多项不符合规定,按《南京市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法》和《南京市城镇职工基本医疗保险定点零售药店考核暂行办法》规定扣减;

2、定点医疗机构总费用超过年初的总额控制指标,超出指标5%以内的部分,定点医疗机构与医保中心各负担50%;超出指标5%至10%的部分,统筹基金支付30%;超出指标10%以上的部分,由定点医疗机构全额负担。

第十一条 医保中心按有关政策规定和双方签定的协议,定期与定点医疗机构和定点零售药店结算,经审核符合规定的费用必须按时拨付。

第十二条 符合大病医疗救助基金支付范围的医疗费用,参照基本医疗保险费用结算的程序和审核管理办法进行结算和管理。

第十三条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第十四条 本办法自发布之日起施行。


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家属在预防腐败上也能有所作为

杨涛


据新华社近日报道,中共浙江永康市委组织部近日下发文件,在全市聘请15个党政一把手的妻子担任“两圈”(生活圈和社交圈)监督信息员。对于作为党政一把手的丈夫在8小时以外的生活圈和社交圈做些什么,这15个妻子将予以重点检查和监督,并随时向组织部门反映丈夫的情况。
这一消息一出来,就招到一片的反对之声,有人认为永康市是在作秀,也有人认为这一做法有违中国古代传统的“亲亲相隐”的伦理道德,也会因此破坏家庭关系的稳定。但在我看来,永康市出台这一文件,是在领导干部在法律监督、党内监督与舆论监督外开拓了一个新的监督途径,有其可取之处。
首先,从以往的反腐败的实践来看,无论是胡长清、程维高还是刘方仁的腐化堕落与其家属、朋友都有关联,生活圈、社交圈成为是领导干部腐败的主要滋生源之一。但是,领导干部生活圈、社交圈具有复杂性、隐蔽性和分散性的特点,组织上难以掌握,对其监督管理一直是薄弱环节。而作为与领导干部一起生活的配偶在获取领导干部生活圈、社交圈的信息方面有着得天独厚的优势,因而,让妻子来参与监督有利于弥补组织监督的真空。
其次,让妻子来参与到对领导干部“两圈”的监督,是充分利用道德、伦理、亲情的多种方式,预防其腐化堕落。作为监督者的妻子,其可以使用道德、伦理、亲情的多种方式来劝阻和感化领导干部,有时甚至能产生法律强制监督无法达到的效果。而且,妻子兼有的监督信息员的身份,对不听劝阻的领导干部也能起到某种约束力。
再次,让妻子来参与到对领导干部“两圈”的监督,实际上也是让领导干部的妻子本身得到法制教育的一个过程,可以有效地减少领导干部腐败犯罪的诱因。在现实中,许多领导干部的腐败犯罪是在妻子参与甚至是纵容下进行的,让妻子自身得以教育,警钟长鸣,从而做到自身不参与并且劝阻领导干部走向腐败的深渊。
同时,我们也看到,永康市这一文件中,规定作为受聘为监督信息员的条件是要自愿、敢于负责、出于公心、作风正派,并且对于监督信息员也没有规定任何处罚措施。因此,我们认为,这一规定是授权性的而不是义务性的规定,而且着眼于防范的角度,所以不违反中国古代传统的“亲亲相隐”的伦理道德,也不会因此破坏家庭关系的稳定。并且,这一倡导性的制度仅仅是给那些想让领导干部廉洁、使家庭平安的家属一个监督权利,目的是要预防领导干部的腐败,比起领导干部因为腐败而使家庭走向万劫不复的遭遇而言,平时的防微杜渐的措施虽然会给家庭带来某种不快但实在是算不了什么,从某种意义上讲,反而更是为家庭的长久的平安幸福着想。
当然,我们不能迷信这么一个制度能在实践中产生很大的成效,其效果如何,最终还是要在实践当中检验。我们所要做的是静观其效,不急于去全盘否定这一创新的制度。

通联:江西省赣州市人民检察院 杨涛 华东政法学院法律硕士   邮编:341000   
Email:tao1991@163.net
tao9928@tom.com


广东省实施 《信访条例》办法

广东省人民政府


第112号

   《广东省实施〈信访条例〉办法》已经2006年7月14日广东省人民政府第十届95次常务会议通过,现予发布,自2007年1月1日起施行。
                         省  长  

                        二○○六年九月二十一日








广东省实施 《信访条例》办法




  第一条 为贯彻实施国务院《信访条例》,结合本省实际,制定本办法

  第二条 信访人在本省行政区域内进行信访活动以及本省行政机关处理信访事项,适用本办法。

  第三条 信访人依法进行信访活动受国家法律的保护,任何单位和个人不得歧视、刁难和打击报复信访人。

  第四条 县级以上人民政府应当设立信访工作机构。县级以上人民政府工作部门、乡镇人民政府及街道办事处应当确定负责信访工作的机构,配备专职或者兼职信访工作人员。村、居委会应当确定信访工作联络员。

  各级人民政府应当将信访业务经费纳入同级财政预算。

  第五条 各级人民政府及其工作部门在受理、办理信访事项过程中,应当向信访人宣传有关法律、法规和政策。

  第六条 信访工作机构应当及时向本级人民政府及其负责人报告信访人反映的重大信访事项。

  第七条 信访工作机构应当建立健全调研工作机制,开展人民建议征集工作,定期排查本级行政区域内的信访情况,定期向本级人民政府提交信访情况分析报告,提出完善政策、解决问题的建议。

  第八条 各级人民政府和县级以上人民政府工作部门应当通过报刊、电视、广播、网络等媒体向社会公布通信地址、投诉电话、信访接待时间和地点、查询信访事项处理进展及结果的方式。

  第九条 各级人民政府和县级以上人民政府工作部门应当在信访接待场所公布信访相关的法律、法规、规章及信访事项的处理程序,有条 件的应当配备电子屏幕、电子查询设备。

  第十条 各级人民政府和县级以上人民政府工作部门应当开通电子信箱,有条件的应当设立电子网站,公开信访信息。

  第十一条 县级以上人民政府应当建立公民投诉受理制度,受理公民对行政机关及其工作人员的行政行为提出的批评建议,以及对行政机关及其工作人员的违法失职行为提出的申诉、控告或者检举。

  第十二条 各地级以上市和县级人民政府及其工作部门应当建立行政机关负责人信访接待日制度,由行政机关负责人协调处理信访事项,并通过新闻媒体向社会公布接待时间、地点和接待人姓名。地级以上市人民政府负责人的接待日每月不少于1天,县级人民政府负责人的接待日每月不少于2天。乡镇人民政府在工作日应当有负责人随时接待信访人,处理信访人提出的信访事项。

  第十三条 信访工作机构可以邀请有关专业工作者参与信访工作,为信访人和信访工作机构提供法律和其他专业知识的咨询服务。

  第十四条 各级人民政府受理下列信访事项:

  (一)对本级人民政府执行本级人民代表大会及其常务委员会的决定、决议和上级行政机关决定、命令方面的意见和建议;

  (二)对本级人民政府发布的决定、命令和其他规范性文件的意见和建议;

  (三)对本级人民政府所属部门或者下级人民政府负责人的违法失职行为的检举、揭发;

  (四)信访人认为本级人民政府的行政行为侵犯其合法权益提出投诉,不属于诉讼、仲裁和行政复议受理范围的;

  (五)本级人民政府的信访复查、复核事项;

  (六)上级人民政府和上级信访工作机构交办的信访事项;

  (七)其他依法属于本级人民政府职权范围内的信访事项。

  第十五条 县级以上人民政府工作部门受理下列信访事项:

  (一)对本部门执行法律、法规、规章及上级行政机关决定、命令方面的意见和建议;

  (二)对本部门及其工作人员的批评、建议和要求;

  (三)对本部门工作人员的违法失职行为的检举、揭发;

  (四)信访人认为本部门的行政行为侵犯其合法权益提出投诉,不属于诉讼、仲裁和行政复议受理范围的;

  (五)本部门的信访复查、复核事项;

  (六)上级行政机关交办和本级人民政府信访工作机构依照法定职责转送的信访事项;

  (七)其他依法属于本部门职权范围内的信访事项。

  第十六条 有权处理的行政机关对涉及重大公共利益或者法律、法规、规章规定应当听证的信访事项,应当举行听证。

  信访人申请举行听证的,由有权处理信访事项的行政机关决定是否举行听证。

  第十七条 听证主持人由决定举行听证的行政机关指定,由参与处理该信访事项的工作人员以外的人员担任。

  听证参加人包括信访人、利害关系人、与处理信访事项有关的行政机关工作人员及相关专家、学者组成。

  第十八条 听证按下列程序进行:

  (一)行政机关应当于举行听证的7日前将举行听证的时间、地点通知信访人和其他听证参加人,必要时予以公告;

  (二)听证应当公开举行,涉及国家秘密、商业秘密、工作秘密或者个人隐私的除外;

  (三)信访人、利害关系人认为主持人与信访事项或者信访人有直接利害关系的,有权申请回避;

  (四)举行听证时,信访事项已经行政机关处理的,由该行政机关承办人员提出事实、依据和处理的理由;信访事项未经行政机关处理的,由有权处理的行政机关承办人员提出事实、依据和处理的方案、理由;

  (五)信访人和利害关系人进行申辩和质证;

  (六)其他听证参加人发表意见;

  (七)信访人作最后陈述。

  听证应当制作笔录,听证笔录应当交听证参加人确认无误后签字或者盖章。

  举行听证的行政机关应当根据听证笔录制作听证意见书,作为处理该信访事项的依据。听证意见书应当送达信访人。

  第十九条 信访人对县级以上人民政府工作部门作出的信访事项处理、复查意见不服的,可以自收到书面答复之日起30日内请求该部门的本级人民政府或者上一级主管部门复查、复核。

  对各级人民政府作出的信访事项处理、复查意见不服的,可以自收到书面答复之日起30日内请求上一级人民政府复查、复核。

  省人民政府委托省信访工作领导小组对信访事项进行复查复核。省信访工作领导小组可以指定有相应职责的省人民政府工作部门或者其他机构承办具体事项。

  第二十条 对已经受理并且正在办理中的复查、复核事项,其他行政机关不再予以受理。两个以上行政机关受理了同一复查、复核事项的,由先受理的行政机关对该事项进行办理。

  第二十一条 行政机关对符合复查、复核申请条 件的应当受理,并在30日内出具复查、复核意见书。对不符合复查、复核申请条 件的,不予受理,并出具不予复查、复核告知书,告知书应当说明不予受理的理由。

  在复查、复核期间举行听证,或者申请人补充证据材料所需的时间不计算在复查、复核机关的办理期限内。

  第二十二条 县级以上人民政府信访工作机构应当建立健全信访督查机制,重点督查以下事项:

  (一)本级以上党委、人民政府对信访工作的决策和部署的落实情况;

  (二)上级及本级人民政府信访工作机构交办、转送信访事项的办理情况;

  (三)下级人民政府及其有关部门对重大信访事项的办理情况;

  (四)信访量大、信访问题多、信访工作薄弱地区和部门的工作情况;

  (五)下级人民政府信访工作机构的工作情况。

  对下级人民政府信访工作机构和有关部门的信访工作情况以及转送、交办信访事项的办理情况进行督办,可以阅卷审查、听取汇报或者直接调查。

  第二十三条 各级行政机关及其工作人员在信访工作中应当遵守如下规定:

  (一)文明接待,尊重信访人;

  (二)按照信访工作程序,及时、依法、公正处理信访事项,不得推诿、敷衍、拖延;

  (三)坚持原则,秉公办理,严禁利用职务之便徇私舞弊,收受贿赂;

  (四)不得公开、泄露控告、检举人的姓名和控告、检举的内容,不得将信访人的控告、检举材料及有关情况透露或者转送被控告、检举的人员和单位,不得扩散信访人要求保密的内容

  ;(五)对信访人提出的相关信访事项办理结果的查询和答复要求,除涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的事项外,应当如实答复,不得拒绝;

  (六)不得隐匿或者擅自销毁信访材料。

  违反前款规定的,由其上级行政机关责令改正;造成严重后果的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

  第二十四条 信访人应当遵守法律、法规及有关规定,不得有下列行为:

  (一)在非信访接待场所采用走访形式提出信访请求的;

  (二)在国家机关办公场所及其周边、公共场所非法聚集、滋事,围堵、冲击国家机关,拦截公务车辆,堵塞、阻断交通的;

  (三)携带危险物品、管制器具的;

  (四)阻碍国家机关工作人员依法执行职务,侮辱、殴打、威胁国家机关工作人员,或者非法限制他人人身自由的;

  (五)歪曲、捏造事实,散布谣言或者以其他方法故意扰乱公共秩序的;

  (六)煽动、串联、胁迫、以财物诱使、幕后操纵他人信访或者以信访为名借机敛财的;

  (七)在信访接待场所滞留,或者将无民事行为能力人、限制民事行为能力人、生活不能自理的人弃留在信访接待场所的;

  (八)其他扰乱公共秩序、妨碍国家和公共安全的行为。

  第二十五条 对严重扰乱公共秩序、妨害公共安全的信访行为,事件引发地政府有关领导、有关部门及相关责任单位应当及时到场,教育、疏导、劝返信访人员。公安机关应当依法、及时采取必要的现场处置措施。事件发生地政府应当积极配合事件处理工作。

  第二十六条 信访人应当担负个人在信访活动中的各种费用。

  第二十七条 社会团体、企业事业单位的信访工作参照本办法执行。

  第二十八条 对港澳台同胞、外国人、无国籍人、外国组织信访事项的办理,参照本办法执行。

  第二十九条 本办法自2007年1月1日起施行。1996年10月11日广东省人民政府发布的《广东省实施<信访条例>办法》同时废止。




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